Bersama ini mengajukan permohonan ganti nama anak pemohon dengan alasan- alasan sebagai berikut:

1. Bahwa anak  kandung pemohon dilahirkan di Gorontalo  pada tanggal 28 Mei 2013 dari pasangan suami istri yang bernama Arifin Lahibi dan Halmawati sesuai akta kelahiran nomor : 7571-LT-15042014-0004 tanggal 15 April 2014 sebagai mana terlampir;
2. Bahwa tentang kelahiran anak pemohon tersebut telah tercatat dalam daftar kelahiran untuk warga Negara Indonesia  di Kantor dinas kependudukan dan Catatan Sipil kota Gorontalo No: 7571-LT-15042014-0004 tanggal 15 April 2014;                         
3. Bahwa pemohon  bermaksud untuk mengganti nama anak pemohon pada akta  

kelahiran nomor : 7571-LT-15042014-0004 tanggal 15 April 2014 yang semula tertulis Zhafira Asyifatu Haifa Lahibi dan di ubah menjadi Arifah Ghumaisha Lahibi;

1. Bahwa alasan pemohon mengganti nama anak tersebut adalah karena nama tersebut agak rumit untuk di sebutkan di karenakan dialeg masyarakat Gorontalo yang sulit menyebutkan huruf za sehigga nama tersebut sering di plesetkan menjadi jafira atau safira yang melenceng dari makna nama tersebut sebagaimana yang di inginkan oleh pemohon dari awal pemberian nama tersebut selaku orang tua kandung. Sehingga berdampak pada kurangnya pelayanan kesehatan ketika ke puskesmas dan klinik dokter di karenakan perbedaan penyebutan nama pada pemohon.
2. Bahwa pemohon sangat memerlukan perbaikan akta kelahiran anak pemohon tersebut untuk berbagai keperluan yang diharuskan menunjukan akta kelahiran tersebut;
3. Bahwa untuk perbaikan akta kelahiran tersebut, menurut pasal 52 undang-undang no 23  tahun 2006 tentang administrasi kependudukan maka terlebih dahulu haruslah ada penetapan dari pengadilan negeri;

       Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, pemohon memohon kepada ketua pengadilan Negeri Gorontalo kiranya berkenan mengadili perkara ini dan selanjutnya dapat memberikan penetapan sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan pemohon tersebut;
2. Memberikan izin kepada pemohon untuk mengganti nama anak pemohon pada akta kelahiran nomor : 7571-LT-15042014-0004 tanggal 15 April 2014 yang semula tertulis Zhafira Asyifatu Haifa Lahibi dan di ubah menjadi Arifah Ghumaisha Lahibi;
3. Memerintahkan kepada kepala kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil kota Gorontalo untuk mencatat perubahan tersebut kedalam buku Register Catatan Sipil yang berlaku bagi warga Negara Indonesia dan sekaligus menerbitkan akta kelahiran atas nama anak pemohon tersebut;
4. Membebankan biaya perkara ini kepada pemohon;

Apabila Hakim berpendapat lain mohon penetapan lain yang seadil-adilnya;